关于12/27/2021圣地亚哥东边坠机的思考

陈 (ATP A-320,EMB-145) 2021-12-30 3101

各位,

进入这个论坛和微信群大半年,除了平时打哈哈,抖机灵,也没有做出过什么有意义的贡献。再加上美国大多数的通航空难每几个月就发生一次,很多发生的地点我也不熟, 也无意在FAA或者NTSB得出结论之前揣测原因,也就没有写过什么事故思考。

 

那为什么这次要写呢,第一,这个机场是我人生第一次开始飞行的地方,KSEE,也是我后来当教员教学攒小时最多的机场。可以说感情深厚,互相见证。 第二,事发时飞机飞的procedure RNAV 17 加 circle 27R 也是我自己以及在教仪表学生时经常飞的程序,在白天风从西边吹的时候是一个很常见的操作,自己有一定的熟悉程度。第三,在进入航线飞行后的三年来,我是一次也没有再接触通航,但是自己心里还是充满了对通航自由的向往,写出这个也让自己在思考层面回到GA。还给自己一个独立思考的飞行环境。

 

最后,这是我第一次写这种事故复盘总结以及思考,肯定有遗漏和不足,再加上自己飞行经验尚浅,大家多包涵,多交流,多思考。文章末尾会给出很多参考资料,感兴趣的可以阅读原文。

 

一,大致背景:

 

12月27日晚19时, 一架Lear 35 N880Z 在圣地亚哥东部机场 Gillespie Filed (KSEE) 在base 转 final 时坠毁,机上4人丧生,并没有波及地上无辜人员。这是事故当时的轨迹图。 图片是向西,27L/R 的final 方向。

 

这个是俯视图,从正北方向。

 

那我这个浅显的复盘分析就以PHAK 上提过很多次的PAVE model 为线索开始,这也是我在飞single pilot 时候resource management 最偏好的一个检查自己的模型。

 

第一个是Pilot,目前通过已知的ATC 通话以及他做出的request 可以看到精神状态和物理状态完全没有问题。在飞行操作的层面没有任何异常。

 

第二个是Aircraft,1985 年的Lear 35, 可以说是轻型公务机的实惠之选。看资料说这个是air ambulance的operation,也可以理解,用便宜,成熟的飞机,成本也可以控制的比较好。从整段飞行来看,LA到SD,高度和轨迹的保持上都没有问题。爬升下降也很平稳, 操纵本身应该没有问题。但是具体到有没有直接contribute这次事故的inoperative item,这个我也说不好,因为没有看到飞机。

 

第三个是Environment,这个我认为对这次事故影响最大的原因。这里包括了Weather,Terrain,Airport,Airspace,Nighttime 等。

 

一条一条看,先说Wx。这个是事发时前后两小时的Metar,当时还是有人值班的机场,所以这个的可以说非常准确的。

02:55 UTC / 18:55 local time:
KSEE 280255Z VRB05KT 3SM BR BKN020 OVC026 10/08 A2998

03:55 UTC / 19:55 local time:
KSEE 280355Z VRB05KT 3SM BR SCT011 BKN020 11/09 A2996

 

能看到这的都是内行,我也就不翻译了,基本上都可以看到这个能见度不好,尤其是lear jet 这种飞机,基本上在terminal area 的速度就是200 kts 左右。 3sm 就是50秒的能见度。在通话里飞行员让twoer把灯调亮一点,tower 说已经最亮了,说明在最亮的时候飞行员并不可以充分看到跑道。以我的经验,晚上KSEE的跑道灯亮起来之后,没有云的情况下如果知道看哪里,还是可以轻易看到的。尤其是他已经overfly field 开始circle了。

 

第二个,Terrain,

当时broken 2000’ AGL,在San Diego 东部,KSEE 周围还是有很多terrain的。27R 跑道的short final 就有一个1300’ 的山, 名叫Rattle snake。这也是为什么27R 这个5300’ 的主跑道没有ILS 的原因,只有LOC only approach,也导致了MDA 很高,1500’,而且已经到了end of runway,大多数人如果break out 都要circle to land。

现在结合ADS-B的数据说具体他的ground clearance是多少。横向各个参数大家就都知道,纵向就是以时间为单位。这个时间是东部时间,减3小时就是事发前两三分钟。

他从LA南下,一开始飞的是RNVA 17, final approach course 是147,飞1360’一直到机场。

 

在这个ADS-B数据里前三行也就是基本上VSI从496 变到91 再变0的时候。( 这个数据有误差但是大概可以看出来自动驾驶到了选择的高度然后level off。)姑且认为高度是AGL,他这个时候就是不到1000’,已经比周围有些突出的terrain要低了。从course 往东可以看到在circle过程中,他觉得有点低,又爬了一点,就是这个最后的climb最致命。

 

第三个,Airport and Airspace, 基本上根据他的语气,应该很熟悉KSEE,再加上他要求先cancel IFR 再circle, 说明他也很熟悉机场的程序。

 

 

还有一个就是night time, 这个我认为是和Vis 一样最大的诱因,night time 最大的危险就是限制了看到 terrain。 因为眼前一片黑,山和海同一个颜色。再加上天上有云,在目视过程中很难分辨水平线,也就很难根据目视决定飞机的attitude。回到这个事件,他在2000’ 以下break out,勉强飞目视,还要circle,再加上开始放flaps,gear down,configure for landing,说明头部有很多的movement。在低空,低速,behind the power curve 的情况下飞一个circle to land,为了躲避27R final 上的山,再加上自己觉得高度低了overbank airplane 加上increase angle of attack,导致了accelerated stall, 这个也就是我认为直接导致这次事故的主因。

 

 

第四个,external pressure:

而且通过他的对话,我可以听出来他要么不是第一次这样request,要么就是公司给他说过可以这么做,肯定之前成功地完成过这样的操作,他觉得自己current,只是做一件以前做过的事情。但是这次的ceiling可能比以前低,乘客也可能多,导致飞行的手感不同,这些无一例外的增加了飞行的难度。

 

 

二,整个operation合法性的问题:

细心的你一定看到了在LOC-D 上没有标注跑道,说明这个不是给一个跑道设计的approach,是给整个机场设计的approach。而且是note部分最后一行明确写出了 “circle 27R,35,Not Authorized at night” 也就是说在IFR 的情况下,不允许晚上circle 27R。 这个也是大家讨论的重点,飞行员也非常熟悉这个note,所以非常聪明地在visual contact 之后要求先cancel IFR,这样就是VFR了。 再加上机场当时有tower,KSEE 是class D airspace 所以wx min 是 three statute miles, 500 feet below clouds, 这也就是为什么他飞1000’,已经500 below了,也就是他认为合法的。

 

 

第二个,为什么放弃已经establish RNVA 17 stable approach 要多此一举 circle 27R 呢?首先我说自己平时的原因,基本上因为San Diego 海边,绝大多数情况都吹海风,风从西边来,circle 一方面避免了侧风着陆,一方面land 27,有助于landing performance。第二个原因,大多数公务机circle 27R 是因为 27R 跑道长4300’, 而17 landing distance 只有3695。那再说回这个事件,通过METAR 看到风基本上没有。但是他们坐了4个人,所以飞行员是考虑landing distance 而选择circle 27R 更保险一些。他在circle 的risk 和跑道的risk 里面选择了take risk of circle approach。

 

 

但是“circle approach” 本身就是一个IFR maneuver,这就是为什么circle 的高度可以低于普通VFR 的traffic pattern 高度 (piston 1000AGL,turbo 1500 AGL)而且要飞在protected area 里(可以不飞标准的downwind,base,and final。)

 

 

如果逐字逐句的分析,我认为他的不合法在于在VFR里飞IFR maneuver。但是这个在实际的飞行中非常的灰色了,如果不出事,也没人知道,毕竟没有人在看到底有没有1500 AGL。但是正常的操作就是KSEE 天气不好就直接备降KMYF (10 NM away),San Diego 正中间,而且有28R 的ILS。但是这样就很麻烦,基本上还要打车回KSEE。

 

 

所以最后就牵扯到一个合法和合理的问题。 在晚上即便是cancel IFR 再circle,也许合法,但不一定合理。这也是FAA 一直强调的currency 和 proficiency的问题。

 

 

三,Risk management 以及我的思考:

其实在第二部分已经谈到了一些,但是我还是要再提出来单独分析。我认为类似这种的CFIT 事件就是risk management 不好的典型。飞GA的都知道single pilot IFR at night 是最复杂最不好飞的,这个事件占据了所有的threat。再加上晚上回家的get home itis,没有提前alternate,不想打车的麻烦,飞行员过于熟悉机场的complacent,再加上没有第一时间go miss approach 再来一次,一切的诱因串联起来成Swiss cheese model。

 

 

在这个事件非常带有通航事故的普遍性,你可以说stall也好,CFIT也好,Loss of contral 也好,归根结底就是一个从一开始学飞行 CFI 就提到的 失速。而这个失速也是固定翼飞行的特质,想爬,就拉,但是拉多了就反而爬不起来了。我敢说美国大大小小各种执照的十万固定翼飞行员所有人都知道,明白,了解并且可以改出过失速,但是为什么失速这个老生常谈的问题还是一而再地倒是失事。我认为原因就在于risk managment。

 

 

在student pilot 学习阶段,通常都是天气非常好的clear sky,有教员在旁边专心的教这一个问题,充足的ground clearance 以及clear turn。risk 非常少,就是简单地改出失速,which is lower the nose,reduce angle of attack。regardless altitude loss。因为各项裕度都非常充足,所以所有人都可以表现的非常好。

 

 

在考试阶段,没有CFI在旁边指导,但是stall and recover 这个maneuver 已经练了很熟练,而且天气也通常非常好,所以没有任何难度的完成了,satisfy ACS,成功拿照。

 

 

在航空公司的训练阶段就很简单了,只需要在临界失速时候recognize and recover,就可以。而且加上飞level D 模拟机,只飞这个动作,就没有任何心理压力,知道什么要发生,应对就好了。

 

 

但是在实际日常操作中真的只有这么简单吗?一切都发生在理想情况下吗?并不是,airline 失速最典型就是法航447,一个原来在Airbus 工程师眼中永远不会失速的飞机竟然也失速坠毁。回到这个事件,一个简单的turning climb with configuration,平时起飞就是这样,他肯定也做过很多了,为什么今天就不行了呢。种种都是因为有了很多额外的附加因素(external factor)。

 

 

而这个在附加因素下的失速改出是没有练过和考过的,也永远没法复制考试的。因为每天的客观环境又不一样,没法重复未来某一个错付并且针对性的复习和准备。

 

 

那飞行员真的就没有办法应对了吗?答案并不是,尽管我们没法预测未来会发生什么,但是有一个最终的解决方案就是stabilized approach+ Go around/miss approach。

 

 

这个其实是两个手段,第一个,就是强调stabilize approach。这个也是我在飞121 airline 运输之后反复听到的一个重点。之前飞通航时候,因为飞机小,轻,再加上速度慢,给自己的容错空间很大,fianl 如果没有stable,没关系,10秒就调整好了。再加上之前大部分都是教学生,说实话,不stable的final 是常态,毕竟,如果stable了也就没我什么事了。所以没有把这个stable final 放在心上。

 

 

反而是飞了jet之后,公司反复强调stable approach by 1000’ AFE (above field elevation),目前的公司更是把这个列入approach briefing,checklist,和standard call out里。一次飞行,两个人至少要提及3-5次在不同的阶段。可见一个stable approach在飞行里的重要性。

 

 

那么,如果没有在1000’AFE(above field elevation)stable 要怎么样呢?公司的call out 里面就说“Unstable, go-around”,所以在1000’时候只有两个答案,稳定就降落,不稳定的话,想都别想就go-around。

 

 

飞行员不需要当chuck eager, 试图在140kts,VSI 750 的情况下只剩1000’ 的时候再调整了,说白了公司不认为飞行员有这个调整的能力。想想也是,如果在10NM fianl 都调整不稳定,可以在最后2NM 稳定吗?如果有这个手艺,10NM早都稳定了。

 

 

那么说回GA part 91,135,一样的道理。不管是飞湾流G700 还是Cessna 152,都应该把1000’AFE stable 当作一个衡量自己的标准。如果不稳定,直接全油门go-around,和省下的Risk相比,费不了多少钱和时间。

 

 

那么第二个,就是对go-around 的执行。我在当CFI期间,经常玩的一个游戏就是在学生short final 的时候喊“go around”,一个是锻炼学生不要轻易放松心态,flight is not finished until parking checklist is finished;另一个就是练习go-around procedure。至少在我学通航的时候,我的教练并没有特别的强调复飞的重要性。我也练的不多,只是当作一个back up plan。大多数时候我会commit to landing。其实现在回想,这样并不好,应该把复飞当作common practice,而且不需要commit to landing。文无第一,武无第二,飞行员都觉得自己最牛逼,降落一定没问题,但是心态的转变很重要。

 

 

这个也是在我飞航线之后体会到的,在实际日常中的复飞更是少之又少。毕竟没有CFI 突然的一句“Go around”,但是目前飞了3年多,我还是复飞了好几次。我觉得最重要的是自己告诉自己,“咱们复飞吧”,只要跨过了自己的坎,其实并没有什么,毕竟 we get paid by minutes。 而且我也在approach briefing 中经常提到“I will go around if I dont feel comfortable”,这个也就是提前给另外一个人打好预防针,基本上他们都不会说什么,甚至很鼓励。

 

 

说回GA,那么从我这几年飞航线飞经验中能给我飞GA有哪些总结呢?比如像我刚才说的stable by 1000’,还有briefing,这个时候就可以和乘客说,如果飞机不太稳,我会给油,复飞,让我们更安全,没有什么非常规操作。毕竟大多数乘客没有经历过看到跑道慢慢变近又突然变远。没有什么比single pilot go around 的时候旁边还有一个人大呼小叫“咋回事,咋回事,咋又飞了”更烦的了。 (别问我怎么知道的)

 

 

最后,能看到这里也说明了你的耐心和兴趣,我今天写的很开心,一鼓作气写了这么多仿佛自己又回到了在San Diego 飞行的岁月,也希望你可以学到一些我的经验和别人的教训,不要重蹈别人的覆辙。

㊗️飞行愉快,永远平安。

 

https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20211227-0

https://flightaware.com/live/flight/N880Z/history/20211228/0230Z/KSNA/KSEE/tracklog

https://www.youtube.com/watch?v=lIjMCPKULMM

https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/phak/media/04_phak_ch2.pdf

http://www.airnav.com/airport/KSEE

 


最新回复 (5)
  • 先置顶,然后手动点赞,然后再好好读一读!
  • 全站管理员 2021-12-30
    引用 3
    写得真好,希望更多的人能好好读一读,这种能救命的帖子不多。
  • tosese 2021-12-30
    引用 4
    好文!点赞!我估计还得多飞飞才能看懂你的分析,不过今天我的stage check instructor 让我go around 了,第一次在有tower 的run way 上复飞 
  • yo1995 (KREI) 2022-1-4
    引用 5
    学习了
  • 引用 6
    go-around真的很重要
    先mark学习一下
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